ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΙ Η ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ
Το νευρικό σύστημα είναι υπεύθυνο για τη μεταφορά πληροφοριών και εντολών μεταξύ των μερών του σώματος, για την ερμηνεία τους και τον συντονισμό των ενεργειών μας, σε συνειδητό και μη επίπεδο. Χάρη στο νευρικό σύστημα, ο οργανισμός μπορεί να αντιλαμβάνεται μεταβολές στο εσωτερικό ή εξωτερικό περιβάλλον, να τις επεξεργάζεται σε συνδυασμό με αποθηκευμένες πληροφορίες και να αντιδρά κατάλληλα. Ο ρόλος αυτός του νευρικού συστήματος επιτυγχάνεται χάρη στην ικανότητά του:
- να προσλαμβάνει με ελεύθερες νευρικές απολήξεις ή εξειδικευμένους υποδοχείς τα διάφορα ερεθίσματα,
- να μεταφέρει μέσω αισθητικών (κεντρομόλων) οδών τις νευρικές ώσεις με τα αισθητικά μηνύματα,
- να επεξεργάζεται την πληροφορία σε ανώτερα κέντρα απαρτίωσης,
- να μεταφέρει μέσω κινητικών (φυγόκεντρων) οδών νευρικές ώσεις με εντολές στα εκτελεστικά όργανα (μύες, αδένες) για την ολοκλήρωση της απάντησης.
Αδρά, το νευρικό σύστημα αποτελείται από τα νευρικά κύτταρα ή νευρώνες και από τα νευρογλοιακά κύτταρα, που έχουν βοηθητική λειτουργία, αν και οι γνώσεις μας για τον ενεργό ρόλο που διαδραματίζουν σε πλήθος παθολογικών διεργασιών του νευρικού συστήματος ολοένα αυξάνονται. Χαρακτηριστικό των νευρώνων είναι η τάση τους να σχηματίζουν δίκτυα, τόσο με γειτονικούς, όσο και με απομακρυσμένους νευρώνες. Το σημείο μετάδοσης της νευρικής ώσης μεταξύ ενός νευρώνα και ενός άλλου νευρικού, μυϊκού ή αδενικού κυττάρου ονομάζεται σύναψη· πραγματοποιείται συνήθως μέσω της απελευθέρωσης ενός νευροδιαβιβαστή (χημικού αγγελιοφόρου).
Αδρή ανατομία του νευρικού συστήματος
Τα μέρη του νευρικού συστήματος μπορούν να ταξινομηθούν ανατομικά σε κεντρικό (ΚΝΣ) και περιφερικό (ΠΝΣ) νευρικό σύστημα. Το ΚΝΣ αποτελείται από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, ενώ το ΠΝΣ από τα περιφερικά νεύρα (εγκεφαλικά, νωτιαία), τα πλέγματα και τα γάγγλιά τους. Κάποια νεύρα είναι αμιγώς αισθητικά ή κινητικά, τα περισσότερα όμως είναι μεικτά. Ένας άλλος τρόπος ταξινόμησης διαχωρίζει το νευρικό σύστημα σε εγκεφαλονωτιαίο (λειτουργίες υπό εκούσιο έλεγχο) και αυτόνομο (ρύθμιση λειτουργίας ενδοκρινών αδένων, κιρκάδιος ρυθμός, λειτουργία καρδιάς, αγγείων, πεπτικού συστήματος…). Το αυτόνομο νευρικό σύστημα διαχωρίζεται περαιτέρω σε συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό.
Ο εγκέφαλος αδρά αποτελείται από τα ημισφαίρια, το στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα. Η φαιά ουσία, αποτελούμενη κυρίως από τα κυτταρικά σώματα των νευρώνων, βρίσκεται κυρίως εξωτερικά στον φλοιό του εγκεφάλου και εσωτερικά στον νωτιαίο μυελό, ενώ για τη λευκή ουσία, που περιλαμβάνει κυρίως τις διάφορες νευρικές οδούς, ισχύει το αντίστροφο.
Η νευρολογική διάγνωση
Η νευρολογία ασχολείται με τις διαταραχές του νευρικού συστήματος, των μυών και των νευρομυϊκών συνάψεων. Τον νευρολόγο ενδιαφέρουν τα νοσήματα που έχουν σαφές παθολογικό υπόβαθρο, ενώ τα υπόλοιπα αποτελούν αντικείμενο της ψυχιατρικής. Τοπογραφικά, ένα νόσημα του νευρικού συστήματος μπορεί να επηρεάζει:
- μόνο το ΚΝΣ: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), νόσος Alzheimer, νόσος Parkinson, επιληψία, ημικρανία, διαταραχές ύπνου, μηνιγγίτιδα-εγκεφαλίτιδα, όγκοι, σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ), μυελίτιδες…
- μόνο το ΠΝΣ: ριζοπάθειες (π.χ. μετά από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου), πλεγματοπάθειες, σ. Guillain-Barré, πολυνευροπάθειες (π.χ. διαβητική, ουραιμική, τοξική)…
- και τα δύο: πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, έλλειψη B12, αταξία Friedreich…
- τη νευρομυϊκή σύναψη: π.χ. μυασθένεια ή
- τους μύες: μυοπάθειες (μεταβολικές, τοξικές κτλ.), δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα, μυϊκές δυστροφίες…
Όσον αφορά στην αιτιολογία των νευρολογικών νόσων, ενδεικτικά αναφέρονται τα ακόλουθα πιθανά αίτια (και μαζί ενδεικτικά παραδείγματα):
- Αγγειακά: ΑΕΕ, ρήξη ενδοκρανιακού ανευρύσματος
- Εκφυλιστικά: νόσος Alzheimer, νόσος Parkinson, πλάγια μυατροφική σκλήρυνση
- Γενετικά: νόσος Wilson, νόσος Huntington, νόσος Charcot-Marie-Tooth, μυϊκή δυστροφία
- Λοιμώξεις: μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, έρπητας ζωστήρας
- Νεοπλασίες: μηνιγγίωμα, αστροκύττωμα, ολιγοδενδρογλοίωμα
- Αυτοανοσία: ΣΚΠ, αγγειίτιδα του ΚΝΣ, σύνδρομο Guillain-Barré
- Τραυματικά: υποσκληρίδιο αιμάτωμα, διάσειση
- Συγγενή: συγγενής υδροκέφαλος, δισχιδής ράχη
- Μεταβολικά, ενδοκρινικά, τοξικά: έλλειψη βιταμίνης Β12, διαβητική νευροπάθεια, νευροπάθεια από στατίνη.
Όπως σε οποιαδήποτε ιατρική ειδικότητα, η διαγνωστική προσπέλαση του νευρολογικού ασθενούς ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού. Μας ενδιαφέρουν το είδος, η βαρύτητα, η διάρκεια, η χρονική εξέλιξη και οι τυχόν εκλυτικοί παράγοντες της συμπτωματολογίας, το ατομικό αναμνηστικό (ψυχοκινητική ανάπτυξη, συνοδά παθολογικά προβλήματα, καρδιοπάθειες, διαταραχές της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, ψυχιατρικά προβλήματα, ιστορικό εθισμών, κακώσεων, περιγεννητικών προβλημάτων κτλ.), το οικογενειακό ιστορικό (αρκετά νευρολογικά νοσήματα έχουν γενετικό υπόβαθρο), καθώς και τα φάρμακα που λαμβάνονται για οποιοδήποτε λόγο.
Όμως, ποια συμπτώματα μπορεί να είναι νευρολογικής αιτιολογίας; Η παρακάτω λίστα είναι απλώς ενδεικτική:
- Διαταραχή νοητικών λειτουργιών/συνείδησης
- Μυϊκή αδυναμία, ατροφία, άλγη, ακούσιες κινήσεις, δυσχέρεια βάδισης
- Αισθητικές διαταραχές
- Κεφαλαλγία και άλλα άλγη στον κορμό και τα άκρα
- Δυσαρμονία κινήσεων – αστάθεια βάδισης
- Διαταραχές όρασης και των άλλων ειδικών αισθήσεων
- Διαταραχές ύπνου
- Δυσαρθρία, δυσφαγία
- Ορθοκυστικές διαταραχές.
Νευρολογική εξέταση και παρακλινικός έλεγχος
Ακολουθεί η αντικειμενική νευρολογική εξέταση (ΑΝΕ), που στοχεύει στην ανάδειξη κλινικών σημείων δυσλειτουργίας σε κάποια (-ες) λειτουργία (-ες) του νευρικού συστήματος. Η πλήρης ΑΝΕ είναι αρκετά χρονοβόρος και απαιτεί την πλήρη συνεργασία του ασθενούς, συνεπώς, ανάλογα με την εκάστοτε κλινική υποψία δίνεται περισσότερη έμφαση σε συγκεκριμένα σημεία. Ωστόσο, είναι λανθασμένη η παράλειψη αδρής, έστω, εξέτασης όλων των λειτουργιών. Επιβοηθητικά ευρήματα μπορούν φυσικά να προκύψουν και από τη φυσική εξέταση των λοιπών συστημάτων (π.χ. καρωτιδικό φύσημα σε ασθενή με πιθανό ΑΕΕ).
Με βάση το σύνολο των συμπτωμάτων που αναφέρει ο ασθενής και των σημείων που προέκυψαν από την ΑΝΕ, σε αυτό το σημείο συνήθως είναι εφικτή η ανατομική εντόπιση της βλάβης σε συγκεκριμένο σημείο του νευρικού συστήματος. Η υποψία συγκεκριμένου κλινικού συνδρόμου μπορεί, χάρη στις υπόλοιπες πληροφορίες από τον τρόπο και την ταχύτητα έναρξης, την πορεία στον χρόνο, τη συμμετοχή άλλων οργανικών συστημάτων, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, καθώς και τα απεικονιστικά και εργαστηριακά ευρήματα, να οδηγήσει τελικά στην αιτιολογική διάγνωση. Για πρακτικούς λόγους, παθολογοανατομική επιβεβαίωση με βιοψία συνήθως δεν απαιτείται.
Η νευρολογική εκτίμηση του ασθενούς μπορεί να απαιτήσει και τη διενέργεια παρακλινικών εξετάσεων:
- Απεικόνιση του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού [συνήθως αξονική (CT) ή μαγνητική (MRI) τομογραφία]
- Εξετάσεις αίματος
- Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος [ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ), δηλ. αισθητικές ταχύτητες αγωγής (ΑΤΑ) και κινητικές ταχύτητες αγωγής (ΚΤΑ), ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ), προκλητά δυναμικά]
- Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ)
- Σπανιότερα, γενετικός έλεγχος, SPECT, PET, ουροδυναμική μελέτη κ.ά.
Ενδεχομένως, πριν την τελική διάγνωση, μπορεί ο ασθενής να παραπεμφθεί και σε άλλες ιατρικές ειδικότητες. Ακολουθεί η διατύπωση διάγνωσης και η απόφαση για θεραπεία (φαρμακευτική, φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία κτλ.). Απαραίτητη φυσικά είναι η επανεκτίμηση του ασθενούς, για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και τη ρύθμιση της αγωγής, αν χρειάζεται.
Αναλυτικότερα, κατά την ΑΝΕ ο νευρολόγος εξετάζει και αξιολογεί:
- Νοητικές λειτουργίες – ψυχική σφαίρα: Η εκτίμησή τους αρχίζει από τη στιγμή που ο ασθενής εισέρχεται στο ιατρείο. Ακόμη και ο τρόπος που ο ασθενής περιγράφει το ενόχλημά του αποφέρει πολύτιμες πληροφορίες για την ψυχική διάθεσή του. Οι νοητικές λειτουργίες αξιολογούνται αδρά κατά τη διάρκεια όλης της εξέτασης, εκεί όμως όπου ενδιαφέρουν ειδικά (π.χ. διερεύνηση ΑΕΕ, άνοιας) μπορεί να πραγματοποιηθεί νευροψυχολογικός έλεγχος. Πρόκειται για συστοιχία ερωτηματολογίων και δοκιμασιών που στόχο έχουν να αξιολογήσουν ποσοτικά παραμέτρους όπως ο προσανατολισμός στον χρόνο και τον χώρο, η συγκέντρωση/προσοχή, η μνήμη, οι επιτελικές λειτουργίες, η ευπραξία, ο λόγος, η οπτικοχωρική ικανότητα κ.ά. Η αξία του νευροψυχολογικού ελέγχου είναι μεγάλη και στην παρακολούθηση του ασθενούς σε μετέπειτα επισκέψεις.
- Βάδιση: Και μόνο η παρατήρηση της βάδισης του ασθενούς δίνει εξαιρετικής σημασίας πληροφορίες για τη μυϊκή ισχύ, την αισθητικότητα και τη λειτουργία των ημισφαιρίων και της παρεγκεφαλίδας. Ζητώντας από τον ασθενή να εκτελέσει περαιτέρω δοκιμασίες (βάδιση στα δάκτυλα, τις πτέρνες, σε ευθεία κτλ.) αποκομίζουμε περισσότερα στοιχεία.
- Εγκεφαλικές συζυγίες/στέλεχος: Πάντοτε ελέγχονται η διάμετρος της κόρης, το φωτοκινητικό αντανακλαστικό, η ύπαρξη διπλωπίας ή νυσταγμού, η αισθητικότητα και κινητικότητα του προσώπου και τα φαρυγγικά αντανακλαστικά. Η τυπική ΑΝΕ δεν περιλαμβάνει έλεγχο της ακοής, της γεύσης και της όσφρησης.
- Μυϊκή ισχύς – μυϊκός τόνος: Ελέγχεται η μυϊκή ισχύς του ασθενούς και στα τέσσερα άκρα σε σχέση με του εξεταστή. Επίσης, ελέγχεται ο μυϊκός τόνος. Το κύριο σύστημα εκούσιας κινητικότητας, υπεύθυνο για τις λεπτές κινήσεις των άκρων, λέγεται πυραμιδικό. Βλάβη του, όπως σε περιπτώσεις ΑΕΕ ή ΣΚΠ, οδηγεί σε αντίπλευρη σπαστική πάρεση, που χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία συγκεκριμένης κατανομής, αύξηση του μυϊκού τόνου και των τενοντίων αντανακλαστικών και εμφάνιση σημείου Babinski (βλ. παρακάτω). Η βλάβη άλλων κινητικών κέντρων και οδών, που καλούνται εξωπυραμιδικό σύστημα, όπως στη νόσο Parkinson, είναι πιο συχνά αμφίπλευρη και εκδηλώνεται όχι ως αληθής αδυναμία, αλλά ως βραδύτητα στις κινήσεις, μυϊκή δυσκαμψία και τρόμος.
- Αισθητικότητα: Διακρίνεται σε επιπολής και εν τω βάθει (ιδιοδεκτική). Εξετάζονται η αίσθηση της αφής και του άλγους στην κεφαλή, τον κορμό και τα άκρα, καθώς και η αίσθηση των δονήσεων και της θέσης των μελών. Συνήθως η εξέταση της αίσθησης του θερμού και του ψυχρού δεν είναι αναγκαία.
- Παρεγκεφαλίδα/συνέργεια: Εξετάζεται η αρμονία και ο συντονισμός των κινήσεων.
- Τενόντια αντανακλαστικά και πελματιαίο αντανακλαστικό: Τα τενόντια αντανακλαστικά εκλύονται με το νευρολογικό σφυράκι και προσφέρουν πολύτιμες πληροφορίες για την εντόπιση βλάβης στο πυραμιδικό σύστημα (αυξημένα) ή στο ΠΝΣ (μειωμένα ή καταργημένα). Το πελματιαίο αντανακλαστικό εκλύεται με ψαύση του πέλματος με αιχμηρό αντικείμενο και φυσιολογικά είναι καμπτικό. Η ύπαρξη εκτατικού πελματιαίου αντανακλαστικού (σημείο Babinski) είναι πολύ σημαντικό σημείο πυραμιδικής διαταραχής.
Όπως γίνεται αντιληπτό, λόγω της δομικής πολυπλοκότητας του νευρικού συστήματος και της συμμετοχής του σε όλες πρακτικά τις λειτουργίες του οργανισμού, η αξιολόγηση της λειτουργίας του απαιτεί προσεκτική και συστηματική εργασία εκ μέρους του νευρολόγου και όσο γίνεται καλύτερη συνεργασία εκ μέρους του ασθενούς. Μπορεί δε να απαιτήσει αρκετό κόπο και χρόνο και από τους δύο. Πολύ συχνά, απαιτείται συνεργασία μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων, αλλά και επιστημών εκτός της ιατρικής, προκειμένου να προσεγγιστεί η διάγνωση και να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα του ασθενούς.